KAJ SE ZGODI, KO ZDRAVNIK NAREDI NAPAKO? O pacientih, ki niso slišani. O zdravnikih, ki jih je strah priznati, da ne vedo. In o odnosu, ki ga izgubljamo nekje vmes.

Pred nekaj dnevi sem se po dolgem času spet zalotila pri vprašanju, za katerega sem mislila, da sem ga v sebi že nekako razčistila.

Koliko časa še želim ostati v tem delu medicine?

Ne razumi me narobe. Medicina je bila in je še vedno moja izbira, pomoč ljudem pa nekaj, kar zelo globoko čutim kot svoje poslanstvo. Še vedno mi je mar, kako opravim svoje delo, kako pogledam slike, kaj napišem v izvid in kaj lahko tistih nekaj vrstic pomeni za človeka na drugi strani. Verjetno me ravno zato nekatere stvari toliko bolj zadenejo. Ker mi ni vseeno. In ker danes veliko bolj kot nekoč vem, da je človek vedno precej več od ene slike, enega izvida ali ene diagnoze.

Kot radiologinja imam namreč pred seboj praviloma samo slike. Celega človeka pa zelo redko. Morda si kdo predstavlja, da skupaj s CT-jem, magnetno resonanco ali ultrazvokom dobimo še lepo zapakirano zgodbo človeka, pa žal ni čisto tako. Pogosto človeka sploh ne vidim in z njim nikoli ne govorim. Ne vem, kako je prišel v ambulanto, kaj je povedal osebnemu zdravniku ali drugemu specialistu, kje in kako ga boli, česa ga je strah, kaj je zdravnik zatipal, kaj ga je pri njem zaskrbelo in zakaj se je sploh odločil, da ga pošlje na preiskavo.

Jaz dobim slike in, če je sreča, zraven še nekaj dobrih vrstic kliničnih podatkov. Včasih dovolj, da lahko zgodbo precej lepo sestavim. Včasih pa imam pred seboj nekaj sto slik in na drugi strani napotno diagnozo kot je: “Z03.9, opazovanje zaradi neopredeljene bolezni ali stanja.”

In moja prva misel je takrat približno: “No, super. Zdaj pa iz tega sestavi celo zgodbo človeka.”

Ampak to je moje delo. Zato pogledam. Če imam stare preiskave, primerjam. Če me nekaj zmoti, grem nazaj in pogledam še enkrat. Poskušam povezati tisto, kar vidim, s tistim malo, kar o človeku vem, in na koncu napišem najboljši izvid, kot ga v tistem trenutku s svojim znanjem in izkušnjami znam.

In ravno ta “v tistem trenutku” se mi zdi pomemben.

Ker lahko nekdo drug čez tri mesece o istem človeku ve nekaj, česar jaz danes ne vem. Lahko ima pred seboj novo preiskavo. Lahko pozna del njegove zgodbe, ki ga meni ni povedal nihče. Lahko ima drugačne izkušnje in zato nekaj pogleda še z drugega zornega kota.

To ne pomeni, da znanje ni pomembno. Ravno nasprotno. Pomeni pa, da medicina kljub vsem smernicam, protokolom, aparatom in desetletjem znanja še vedno ni matematika, kjer je dva plus dva vedno štiri.

In človek na drugi strani ekrana ni nezmotljiv samo zato, ker ima zraven imena doktor.

Tudi jaz ne.

Ja, tudi zdravnik se lahko zmoti

Kot zdravnica lahko naredim napako tudi jaz.

Čeprav se to skoraj sliši kot nekaj, česar zdravnik ne bi smel izreči na glas, je res. Lahko kaj spregledam. Lahko spremembo ocenim drugače kot kolega, ki ima za seboj drugačne izkušnje. Lahko imam na voljo premalo podatkov ali pa nekdo, ki človeka pregleda za menoj, ve nekaj, česar jaz v trenutku pisanja izvida nisem vedela. In včasih se lahko zgodi tudi to, da nekaj danes na slikah izgleda na en način, čez nekaj mesecev pa dobimo nov košček sestavljanke in si rečemo: “Aha, zdaj pa to zgodbo vidimo drugače.”

To ne pomeni, da lahko ob napaki samo zamahnemo z roko in rečemo: “Ah, saj smo samo ljudje.” Sploh ne. Zdravnik nosi odgovornost in napaka ima lahko za človeka na drugi strani zelo konkretne posledice. Prav zato imamo strokovna pravila, protokole, včasih tudi dvojna branja, kontrole, konzilije in možnost drugega mnenja. In prav zato se mi zdi pomembno, da smo sposobni pogledati še enkrat, kadar nekaj ne štima.

Zato mene kot zdravnico ne zmoti pacient, ki vpraša. Tudi ne tisti, ki podvomi v moje mnenje ali gre po drugo mnenje. Iskreno, če te nekaj skrbi, si želim, da vprašaš. Če ti moj izvid ne gre skupaj s tem, kar se dogaja s tvojim telesom, povej. Če ti je drug zdravnik rekel nekaj drugega, lahko tudi to dava na mizo. Veliko raje imam: “Petra, nekaj mi tukaj ne da miru. Bi lahko še enkrat pogledala?” kot človeka, ki gre domov prestrašen, poln vprašanj in si ne upa ničesar reči, ker je zdravnik pač rekel svoje.

Ker veš kaj? Morda bom pogledala še enkrat in rekla: “Ja, še vedno mislim enako in ti povem, zakaj.” Morda bom poklicala kolega in rekla: “Daj še ti tole poglej, ker me zanima, kako vidiš ti.” In ja, lahko se zgodi tudi, da bom ob drugem pogledu rekla: “Veš kaj, prav imaš, tukaj moramo pogledati še malo naprej.”

Meni nobena od teh možnosti ne vzame strokovnosti.

Prej obratno.

Težje mi je nekaj drugega. Ko preskočimo vse to in iz vprašanja, dvoma ali strahu pridemo naravnost do sodbe. Ko namesto: “Skrbi me. Mi lahko pomagaš razumeti, kaj se je tukaj zgodilo?” pride: “Ti si kriva. Rekli so mi, da si nesposobna. Zahtevam …”

Ker med tema dvema stavkoma ni samo razlika v izbiri besed, ampak en precej velik prostor.

Jaz mu rečem odnos.

Vprašanje me ne moti. Obtožba pa je nekaj drugega.

Mogoče sem malo naivna, ampak sama se zadnje dni res sprašujem, ali ne bi bilo življenje precej lažje, če bi bili ljudje kdaj samo malo bolj radovedni.

Če bi, preden se razjezimo, obtožimo in postavimo zahteve, najprej vprašali.

Ne pravim, da mora pacient zdravniku slepo verjeti. Daleč od tega. Sama si tega niti ne želim. Prav tako ne pravim, da mora človek lepo in tiho sprejeti nekaj, kar se mu ne zdi prav, samo zato, ker na drugi strani sedi nekdo v belem plašču.

Ampak med slepim zaupanjem in takojšnjo obtožbo je še kar nekaj prostora.

Prostora za: “Skrbi me.” Za: “Tega ne razumem.” Za: “Dobila sem drugačno mnenje in zdaj sem zmedena.” Ali pa čisto preprosto: “Bi lahko prosim še enkrat pogledali?”

In mogoče bi bilo včasih to že več kot dovolj.

Ker zelo dobro poznamo svoje pravice, kar je prav. Malo manjkrat pa se vprašamo o svoji odgovornosti v odnosu, o načinu, kako pridemo do človeka na drugi strani, in predvsem o tem, koliko njegove zgodbe sploh poznamo, preden smo si o njem ustvarili mnenje.

Saj to pravzaprav ne velja samo za medicino. Danes nekdo nekaj naredi, nekdo drug pove svojo verzijo zgodbe, tretji doda še svojo in še preden bi človek uspel vprašati: “Čakaj, kaj se je pa sploh zgodilo?”, imamo že krivca, razsodbo in po možnosti še kazen.

V medicini pa se mi zdi to še posebej nevarno, ker smo na obeh straneh pogosto prestrašeni. Pacient zato, ker gre za njegovo telo in zdravje. Zdravnik pa zato, ker ve, da imajo njegove odločitve lahko posledice in da bo moral zanje tudi stati.

Danes smo v to zgodbo dodali še nekaj novega. Nekaj, kar imamo praktično ves čas v žepu in zna na skoraj vsako naše vprašanje v nekaj sekundah ponuditi odgovor.

Inteligenco na klik.

Vtipkaš simptome, prekopiraš laboratorijski izvid ali radiološki izvid, zraven napišeš: »Ali je moj zdravnik to spregledal?« in čez nekaj sekund dobiš odgovor. Lep, strukturiran, samozavesten in pogosto tako prepričljiv, da si človek hitro misli: “Aha. Evo. Saj sem vedela.”

In preden bo kdo narobe razumel, meni se zdi umetna inteligenca uporabno orodje. Tudi za to, da človek lažje razume kakšen zapleten medicinski izraz, si pripravi vprašanja za zdravnika ali začne raziskovati nekaj, česar prej ni razumel.

Ampak še vedno je orodje.

Če ji prilepiš tri stavke iz mojega izvida, lahko komentira tiste tri stavke. Ne vidi pa nujno vseh nekaj sto slik, ki sem jih gledala jaz. Ne ve, kaj sem primerjala s prejšnjo preiskavo, česa ob pisanju izvida nisem vedela in zakaj sem nekaj ocenila tako, kot sem.

In pošteno, velikokrat niti jaz nimam cele zgodbe.

Zato se mi ne zdi problem, da imamo danes dostop do ogromno informacij. To je lahko celo zelo plodno. Problem nastane, ko iz informacije v nekaj sekundah naredimo gotovost in iz gotovosti sodbo o človeku, ne da bi ga prej sploh kaj vprašali.

Ko dobimo občutek: “Zdaj pa jaz vem.”

Čeprav mogoče poznamo samo en košček zgodbe.

In ravno tukaj se mi zdi, da bi nam včasih vsem prav prišlo malo manj potrebe po tem, da imamo takoj prav, in malo več stare dobre človeške radovednosti.

“Kaj pa, če ne poznam cele zgodbe?”

Ker sem bila tudi sama na drugi strani mize

Ampak tukaj bi bila zelo nepoštena, če bi zdaj ves čas kazala samo na paciente in govorila, kako bi morali oni lepše vprašati.

Ker sem bila tudi sama že na drugi strani mize.

Bila sem bolnica, ki je vedela, da z njenim telesom nekaj ni v redu, pa so bili izvidi »v redu«. Bila sem mlada ženska brez menstruacije, ki je iskala odgovore in jih dolgo ni našla. In zelo dobro vem, kakšen je občutek, ko ti nekdo na drugi strani pove, da je vse v redu, ti pa sediš tam in si misliš: »Ja, super. Samo jaz nisem.«

Zato zelo dobro razumem tudi žensko, ki jo vsak mesec menstruacija položi v posteljo, pa leta posluša, da imajo nekatere pač boleče menstruacije. Razumem mamo, ki nekaj opaža pri svojem otroku in si želi, da bi jo nekdo vsaj za pet minut zares poslušal, preden ji pove, da preveč komplicira. In razumem človeka, ki ga je strah zdravila, operacije ali naslednje preiskave in bi rad, preden reče ja, samo razumel, zakaj jo potrebuje, kaj z njo pridobi, kaj tvega in ali obstaja še kakšna druga možnost.

In včasih je tudi tukaj zdravnik tisti, ki ni dovolj radoveden.

Ki namesto: “Kaj vas pri tem najbolj skrbi?” sliši samo: “Ne zaupam vam.”

Ki namesto: “Zakaj si tega posega ne želite?” sliši: “Vi nimate pojma.”

Ali pa pacient začne stavek z: “Nekaj sem prebrala …” in se zdravniku, še preden sploh sliši nadaljevanje, v glavi že prižge tista mala lučka: Aha, še en Google zdravnik.

Saj veš, tisti občutek, ko končno zbereš pogum, da bi nekaj vprašala, potem pa že po prvem pogledu čez očala ugotoviš, da bi bilo mogoče precej lažje samo prikimati, vzeti papir in iti domov.

Tudi to ni medicina, ki si je sama želim.

Ker kaj pa, če tisti »težaven pacient« pred tabo sploh ni težaven? Kaj pa, če ga je samo strah?

Kaj pa, če je bil pred tabo že trikrat nekje in je imel vsakič občutek, da ga nihče ni slišal? Kaj pa, če je zato doma prebral pol interneta, vprašal umetno inteligenco, sosedo in še teto Micko, ker je nekje pač moral iskati odgovore?

In kaj pa, če njegov “Ne želim tega” ni upor proti medicini, ampak samo precej neroden način, da pove: “Strah me je in potrebujem malo več informacij, preden se lahko odločim.”

Mislim, da bi lahko ogromno napetosti v ambulantah izgledalo drugače, če bi bili tudi zdravniki tukaj malo bolj radovedni. Če bi namesto avtomatskega “to morate” kdaj najprej prišlo: “Kaj vas pri tem najbolj skrbi?” Če bi namesto “nimate razloga za strah” vprašali: “Česa vas je pravzaprav strah?” In če bi ob človeku, ki podvomi, za trenutek zadržali potrebo, da ga takoj prepričamo, in ga najprej poslušali.

Ker če je človeka strah, ga je pač strah. Lahko mu trikrat poveš, da nima razloga, pa ga zaradi tega ne bo nič manj. Lahko pa ga vprašaš, od kod ta strah prihaja, in morda izveš nekaj, zaradi česar bo tudi tebi njegova odločitev nenadoma precej bolj razumljiva.

In ravno tukaj se mi zdi, da se začne odnos, ki ga v medicini pogrešam.

Ne takrat, ko se vedno strinjava, ampak takrat, ko se ne strinjava povsem in sva kljub temu obe dovolj radovedni, da ne vstaneva takoj od mize.

In tukaj se spomnim Mateje …

Naj ti povem zgodbo o Mateji

Ime sem, kot vedno, spremenila, nekaj podrobnosti pa bom namenoma izpustila, ker za to zgodbo sploh ni pomembno, kakšna je bila njena diagnoza. Pomembno je, kaj se je zgodilo med nama.

Mateja je pred leti prišla k meni na ultrazvočno preiskavo trebuha. Med drugim sva našli kamen v žolčniku, zraven pa čisto nepričakovano še nekoliko nenavadno in predvsem precej redko spremembo, ki je samo z ultrazvokom nisem mogla dovolj zanesljivo opredeliti.

In tukaj se kot zdravnica ne morem samo nasmehniti, pospraviti sonde in reči: “Ah, verjetno ni nič.”

Če ne vem, ne vem.

Lahko imam občutek, da sprememba ne izgleda zelo nevarno. Lahko me določene stvari na sliki pomirjajo. Ampak če je z metodo, ki jo imam pred seboj, ne morem dovolj dobro opredeliti, moram to tudi povedati. In po običajni medicinski poti bi bil naslednji korak dodatna diagnostika, ki bi lahko vodila tudi v invazivnejše preiskave oziroma poseg.

Mateji sem to razložila.

Ne v smislu: “To morate narediti, ker tako piše.” Ampak po domače. Tole vidim. Tole me pomirja. Tole mi ni čisto jasno. Tega z ultrazvokom ne morem vedeti in zato bi šli običajno od tukaj naprej tako.

In Mateja me je poslušala, potem pa mi precej jasno povedala:

“Petra, jaz si tega posega res ne želim.”

In evo. Tukaj sva.

Na eni strani Mateja in njeno telo, v katerega bo nekdo posegel. Njene pretekle izkušnje, njen strah in njena zelo jasna želja, da ne gre avtomatsko v invazivnejšo diagnostiko samo zato, ker je to naslednja kljukica na poti.

Na drugi strani pa jaz. Petra, ki jo posluša in zelo dobro razume, zakaj si tega ne želi. In hkrati zdravnica, ki ne more samo reči: “OK, potem pa nič,” zapreti zgodbe in upati, da bo vse v redu.

Ker če bi se čez leto izkazalo, da je bila sprememba pomembna, mi ne bi pomagalo, da sem želela biti razumevajoča zdravnica. Ja, tudi to je del moje odgovornosti.

In mislim, da se ravno na takšnih mestih zelo lepo pokaže, kako hitro bi lahko šli vsaka na svoj breg. Jaz bi lahko rekla: “Tak je protokol, to morate.” Mateja pa: “To je moje telo in tega ne bom naredila.” Konec debate.

Samo da midve nisva. Namesto tega sem jo vprašala, zakaj.

Kaj jo pri nadaljnjem postopku najbolj skrbi? Česa si ne želi? Kaj bi zanjo pomenilo, če bi se odločila za poseg? In kaj potrebuje od mene, da se bo lahko o svojem telesu odločila z več informacijami in malo manj strahu?

Potem pa je vprašala tudi ona mene.

Kaj mene kot zdravnico pri spremembi skrbi? Kaj bi se lahko zgodilo, če ne narediva ničesar? Kako veliko tveganje sem pripravljena sprejeti pri spremljanju? In predvsem, ali obstaja možnost, pri kateri njej ni treba takoj v invazivnejši poseg, jaz pa lahko kot zdravnica še vedno mirno stojim za tem, kar sva se dogovorili.

In tukaj sva počasi prišli nekam vmes.

Sama nisem pozabila, kaj pravijo strokovna priporočila. In Mateja na koncu ni popustila in naredila, kar sem ji rekla.

Enostavno sva obe dali karte na mizo. Dogovorili sva se za natančno slikovno in laboratorijsko spremljanje. Določili sva, kdaj ponoviva ultrazvok, kaj bova spremljali in predvsem, kaj bi moralo biti drugače, da bi jaz rekla: “Mateja, tukaj pa nisem več mirna. Zdaj ti res svetujem, da greva korak naprej.”

To ni bilo: “Bova malo počakali, pa bomo videli.” To je bil konkreten načrt.

In Mateja je ob tem vedela, da če se karkoli spremeni, se lahko spremeni tudi najin dogovor.

Meni se zdi ta razlika ogromna.

Ker spremljati ni isto kot ignorirati. In poslušati pacienta ne pomeni, da kot zdravnik odložiš svoje znanje in odgovornost pred vrata ambulante.

Tako kot strokovno priporočilo ne pomeni nujno, da moraš človeka pred seboj stlačiti v protokol, ne da bi ga prej vprašal, kaj si o vsem skupaj misli on.

Pri Mateji sva lahko našli pot, ki je podprla njo, mene pa kot zdravnico ni postavila v položaj, kjer bi morala zamižati pred nečim, za kar sem strokovno menila, da zahteva pozornost.

In ja, če bi na ultrazvoku videla drugačno spremembo, če bi se ta začela spreminjati ali če bi se pojavil kateri od znakov, zaradi katerih bi mi v glavi zasvetila precej močnejša rdeča luč, bi bil najin pogovor drugačen.

Takrat bi ji mogoče morala reči:

“Razumem, zakaj si tega ne želiš. Ampak tukaj jaz kot zdravnica samo s spremljanjem nisem več mirna in ti ga z mirno vestjo ne morem priporočiti.”

In tudi to bi bilo poslušanje.

Srednja pot ni kompromis za vsako ceno

Mogoče bo kdo ob Matejini zgodbi pomislil, da zagovarjam nekakšno srednjo pot za vsako ceno. Da zdravnik malo popusti, pacient malo popusti in se potem dobita nekje na polovici.

Ne. V medicini polovica ni vedno prava pot in včasih je sploh ni.

Včasih so tveganja dovolj velika, da ti bom kot zdravnica povedala tudi nekaj, česar ne želiš slišati. Lahko razumem tvoj strah in zakaj si nečesa ne želiš, pa bom na koncu še vedno rekla: “Če bi bila jaz na tvojem mestu, tega ne bi samo spremljala …”

Zame poslušati pacienta nikoli ni pomenilo, da mu moram pritrditi. Tako kot si ne želim, da pacient samo prikima meni.

Bolj mi je blizu, da oba dava karte na mizo. Jaz svoje znanje, izkušnje, strokovna priporočila in odgovornost. Pa tudi meje svojega znanja, ker ja, tudi te obstajajo. Ti kot človek nasproti mene pa prineseš svoje telo, zgodbo, strahove, vrednote in meje. 

In potem pogledava, kaj zdaj.

Včasih se bova strinjala. Včasih bova našla tretjo, še vedno varno pot. Včasih se ne bova strinjala in bo končna odločitev še vedno tvoja, ker je telo tvoje.

Moja naloga pa je, da čim bolj pošteno povem: tole vemo, tega ne vemo, tukaj vidim tveganje, tole so možnosti in če me vprašaš, kaj bi glede na vse to naredila jaz, ti bom povedala.

In tudi zato imam rada en stavek, ki se morda za zdravnico sliši malo nenavadno:

“Ne vem. Poglejva.”

Ker dober zdravnik zame ni tisti, ki ima v treh sekundah odgovor na vse. Bolj mi je pomembno, da ve, kdaj nekaj ve, kdaj sklepa in kdaj mora preveriti, pogledati še enkrat ali vprašati nekoga, ki ve več.

Samo samozavest odgovora in pravilnost odgovora namreč nista ista stvar.

In morda je tudi to del odnosa, ki ga danes pogrešam. Da lahko ti rečeš »strah me je«, ne da te takoj označimo za težavnega, in zdravnik reče »ne vem«, ne da ga zato takoj označimo za nesposobnega.

Ker me v resnici ne skrbi ena obtožba

Če se vrnem na začetek te zgodbe, me v resnici ne skrbi ena neprijetna beseda, en jezen pacient ali ena obtožba, saj se po vseh letih dela zavedam, da je tudi to del dela z ljudmi.

Bolj me skrbi, kaj se zgodi, če bomo počasi ustvarili medicino, v kateri se bomo vsi samo še branili drug pred drugim.

Zdravniki pred pacienti tako, da bomo za vsak slučaj naredili vse po protokolu, naročili še eno preiskavo, napisali še eno napotnico in predvsem pazili, da nam nihče kasneje ne bo mogel očitati, da česa nismo naredili. Pacienti pa pred zdravniki tako, da bodo v ambulanto prihajali že pripravljeni na boj, z nezaupanjem in občutkom, da morajo sami vedeti dovolj, ker jih sicer nihče ne bo zares slišal.

Na eni strani vedno več obrambne medicine, na drugi vedno manj zaupanja, nekje vmes pa bomo izgubili ravno tisto, zaradi česar je medicina zame sploh medicina - človeka.

Mogoče me je ravno zato neprijeten dogodek  izpred nekaj dni toliko zadel, da sem se prvič po dobrem letu od dneva, ko sem po 15 letih dala odpoved v bolnišnici spet vprašala, koliko časa še želim ostati v radiologiji.

V delu, ki ga imam kljub vsem vzponom in padcem še vedno rada, saj me je ravno radiologija naučila gledati zelo natančno, življenje ob njej pa, da ena slika še ni cela zgodba človeka. 

In potem se spomnima na Matejo in vse tiste ljudi, s katerimi sem se uspela zares pogovoriti. Kjer pacientu ni bilo treba biti “priden” in meni ne nezmotljiva zdravnica. Kjer je lahko nekdo rekel: “Tega me je strah,” jaz pa: “Razumem. Poglejva.” Kjer se morda na začetku nismo povsem strinjali, pa zaradi tega še nismo vstali vsak od svoje mize.

In takrat se spomnim, zakaj imam ta poklic še vedno rada …

Ker lahko s svojim znanjem, izkušnjami in tudi dvomi sedem nasproti človeka, ki prinese svojo zgodbo, in skupaj pogledava, kaj je v tem trenutku najbolj smiselno narediti.

In mogoče si prav tega želim malo več na obeh straneh.

Da pacient, preden obsodi, vpraša: ”Mi pomagaš razumeti?”

In da zdravnik, preden odloči, vpraša: “Kaj pa skrbi tebe?”

Morda danes bolj kot še več tiste nove inteligence potrebujemo ravno malo več človeške radovednosti. Da vprašamo, preden zaključimo, poslušamo, preden odgovorimo in si pustimo odprto možnost, da človek na drugi strani pozna košček zgodbe, ki ga mi še ne.

Kaj pa, če preprosto še ne poznam cele zgodbe?

Jah ... meni se zdi, da bi bila medicina z malo več tega precej bolj človeška.

In tudi precej bolj plodna.

Objem, Petra

zdravnica, ki zagotovo kdaj naredi tudi kakšno napako. In pacientka, ki rada vpraša: “Zakaj?” še preden reče: “OK.”